別記様式第 第21条関係
復興推進事業に関す 実施状況報告書
成○○年○ ○日
いわ 市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表 締役社長 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第41条第 項に規定す 指定 成○○ ○ ○日付 を け 復興 推進事業 以下 事業 という 実施状況に い 条第 項におい 読 替え 準用す 法 第37条第 項 規定に基 き 下記 とお 報告し す
担当者等
部 署
お 前
電 話 番 号
管 理 番 号
※指定書右下に記載 あ 8桁 番号を記載し く い
記
．事業 容
被災者向 優良賃貸住宅 供給
41 条 記載例
別記様式第
指定申請 書 市 交付 別記様式第 指定書 発出
日 記載 く さい
法人 場合 事業 度又 連結事業 度終了後 ヶ 以 個人 場合 暦 終了後 ヶ 以 日ま 実施状況報告書 提出 く さい
法人 称及び代表者 氏 又 個人事業者 氏 記載 法人 場合 代表者印 個人 事業者 場合 個人印 押印
く さい
市 交付 別記様式第 指定書 復興推進事業 容 容 記載 く さい
．事業 実施場所
いわ 市○○ 番地 ●●復興居住区域 いわ 市▽▽○○番地 復興居住区域
．指定事業者事業実施計画期間及び指定 効期間 指定事業者事業実施計画期間
成○ ○ ○日～ 成 日 指定 効期間
成 日ま
．前年度におけ 事業 実施状況
前 度 事業 実施状況 別添資料
別添資料○ 供給 い 被災者向 優良賃貸住宅 概要 別添資料● 賃貸契約 締結状況 概要
．前年度におけ 収支決算
別添資料○ 成29 度 貸借対照表及び損益計算書
貸借対照表及び損益計算書 作成 い い個人事業者 場合 別添資料○ 成● 収支 訳書
市 交付 別記様式第 指定書 記載さ 効期限 記載 く さい
別記様式第 別紙 指定事業者事業 実施計画書 .事業 実施場所
容 記載 く さい
別記様式第 別紙 指定事業者事業 実施計画書 .指定事業者事業実施計画 期間及び希望 指定 効期間 指定事 業者事業実施計画期間 容 記載 く さい
各独立部 賃貸 公募 方法 行わ も あ つ そ 公募 い そ 賃貸 東日 本大震災 被災者 対 優先
行わ 明 さ い
も 添付 く さい
前 度 貸借対照表及び 損益計算書 添付 く さい も 個人事業者 貸借対照表 及び損益計算書 作成 い い場合 収支 訳書又 収支計算 書等 添付 く さい
．事業 用に供す 機械及び装置 建物及びそ 附属設備並びに構築物 得又 製作若しく 建設 以下 設備投資 という に関す 実績
指定事業者事業実施計画期間全体におけ 設備投資予定額 総計◇◇◇．◇百万
年度別 訳 イ 成 年度
設備投資実績額 小計□□□．□百万 訳
設置地 得年 日 得価額
いわ 市○○ 番地
●●復興居住区域 成29 27日
右揃え 単位 税抜 記載 いわ 市▽▽○○番地
復興居住区域 成30 10日
右揃え 単位 税抜 記載
ロ 成 年度
設備投資実績額 小計 ． 百万 訳
設置地 得年 日 得価額
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施計画書 別記様式
第 別紙 容 記載 く さい
設置地 ・・被災者向 優良賃貸住宅 実際 設置さ 住所及び復興居住区域 称 記載 く さい
得 日 ・・事業 用 供 日 記載 く さい 得価額 ・・固定資産台帳 容 記載 く さい
前 度 設備投 資実績 額及び 訳 イ 成 29 場合 成 28 度 記載 く さい
当該報告書 報告対象 度 そ 前 度 度 記載 ま
※単位表記 百万 場合 万 単位 上 万 単位 記載 く さい
．資金 調達に関す 実績
指定事業者事業実施計画期間全体におけ 事業 実施に要す 資金額
総計 ． 百万
年度別 訳 イ 成 年度
資金調達実績額 小計□□□．□百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
◇◇銀行□□支店 右揃え 単位 記載 銀行借入
㈱○○○○ 右揃え 単位 記載 自己資金
ロ 成 年度
資金調達実績額 小計○○○．○百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
銀行借入 個人借入 自己資金 社債発行等 資金調達方法 つい 記載 く さい
重要
指定申請時 提出 指定事業者事業実施計画書 記載 あ 容 つい 変
更 生 場合 当該変更 容 書類 添え 遅滞 くいわ 市 届
出 上 復興推進事業 関 実施状況報告書 提出 く さい
軽微 変更 あ 事業 容 事業 実施場所 一 あ
指定事業者事業実施計画書 変更 不要
ま 成 33 日以降 設備投資実績額及び 訳 つい 度別 訳
へ 記載 必要あ ませ
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施計画書 別記 様式第 別紙 容 記載 く さい
前 度 資金調達実績額及び 訳 イ 成 29 度 場合 成 28 度 記載 く さい 当該報告書 報告対象 度 そ 前
度 度 記載 ま
